社会丨姚灏 希望搭建精神病临床与公卫的桥梁

稿源:南方人物周刊 | 作者: 邓郁 日期: 2020-04-17

在精神疾病领域,如何打通临床治疗、研究与公共卫生服务?这是一位医学生关于这个问题的思考与实践

本刊记者  邓郁  发自北京 

编辑  周建平 rwzkjpz@163.com

 

去哈佛公共卫生学院读硕士之前,复旦临床医学博士姚灏在网上看到该院社会与行为科学系教授Ichiro Kawachi讲的一个故事。

两个医生下了班去江边散步,发现有人溺水,正顺流而下,两人费了九牛二虎之力,终将溺水者救了上来。过了两天,他们又去江边散步,又碰上江中有人溺水,两人再次跳江救人。再过了两天,他们第三次遇到江中有人求救,但这次,有一个医生却一溜烟跑了,另一个医生很纳闷,冲着他喊:“有人溺水,你怎么就跑了呢?”那个跑了的医生说:“让我去上游看看,怎么就那么多人溺水呢?”

Kawachi教授是临床医学出身,后来转了公卫。姚灏则是原来立志读神经内科、神经外科,在大学第五到六年时选择了精神病学方向,又前往美国学习公共卫生。精神病学和公共卫生,在中国医疗行业都算得上冷门,姚灏选择了一条“冷之又冷”的道路。

2016年“世界精神卫生日”,复旦大学临床医学学生姚灏通过众筹,在上海地铁站里投放了20张公益海报,呼吁社会关心和尊重精神病人

 

2016年10月,姚灏设计了关于精神卫生的公益广告并在上海15个地铁站投放。2017年,姚灏在复旦创办了学校社团心声社以及社会组织心声公益(以下简称“心声”)。心声一直致力于精神健康知识的科普,并成立了多个行业与互助群。目前,心声共吸纳了八名核心成员、五十多名志愿者以及700名社群成员。2020年新冠肺炎疫情期间,心声的志愿翻译团队译介了多篇有关疫情中的心理健康的文章,并对精神病患及其家属发起了关于疫情期间缺药断药问题的在线调查。

“无论在中国还是西方,至今对精神病和其他疾病的诊断还是生物医学角度占统治地位,很少有从业者会花心力往上溯源,了解患者的过往经历,去探知和分析对他们发生影响的社会因素,更不用说跨越学术之界,去和社区、外部社会联动。”姚灏说。他想“去上游看看”,成为打通上下游的人之一。

 

每一颗大脑都值得尊重

上高中时,读到美国神经病学家、人文医学作家奥利弗·萨克斯写的故事,姚灏对他讲述的失认、失语、幻觉、联觉这些现象充满了好奇。他选择学医,和在复旦本科前几年选择神经科学,都是希望更多地了解自己、了解大脑。

美国神经病学家、作家奥利弗·萨克斯1961年在格林威治村

 

随着对神经科学领域的深入,姚灏领略到科学前沿的新现象和尖端实验工具成果,也发现这些对临床工作的指导很有限。他更感兴趣的是大脑的高级功能,比如语言、思维、情绪、意志等等,可神经内科与神经外科对这些内容的关注有限。“相比其他学科,精神病学确实会更关注一个人的全部。它不是彻头彻尾的生物主义,而是会将人的心理活动以及更大的社会背景融入其中。”

一旦决定方向,姚灏成了全年级唯一的精神病学学生。

“其他人不是不想学,而是想不到为什么要选,没想过还有这个选项。精神科总是被忽略的科室。”姚灏的学妹、心声社团的现任社长陆佳晶说,中国的精神科医生人才缺口巨大,有的三甲医院甚至没有自己的精神科。截至2018年年底,我国精神科执业(助理)医师有4.0435万名,平均每10万人口有2.9名;注册护士有10.1282万名,平均每10万人口有7.3名,而世界平均水平为每10万人口有4名精神科医生、13名护士。

2015年,卫生计生委等十部门发布《全国精神卫生工作规划(2015-2020年)》,指出精神卫生是影响经济社会发展的重大公共卫生问题和社会问题,“随着经济社会快速发展,生活节奏明显加快,心理应激因素日益增加,焦虑症、抑郁症等常见精神障碍及心理行为问题逐年增多,心理应激事件及精神障碍患者肇事肇祸案(事)件时有发生,老年痴呆症、儿童孤独症等特定人群疾病干预亟需加强。”

《规划》认为,“公众对焦虑症、抑郁症等常见精神障碍和心理行为问题认知率低,社会偏见和歧视广泛存在,讳疾忌医多,科学就诊少。”

很长时间,姚灏都不太好意思跟别人提自己的专业,那时他对精神病患“还是有点不好的联想。一想到他们,就好像是不太能控制自己思维和行动的、有点让人生厌的人群”,也以为社会上对精神科的看法是“比较low(低端),不是那么体面”。

要做一个合格的精神科医生,首先得对自己的偏见开刀。

2016年10月10日,世界精神卫生日。上海15个地铁站里的20个广告位上,出现了一组公益灯箱广告。海报上的六颗大脑,有的空空如也;有的装满了二进制数字;有的写着流畅或纷乱的外文;有的则像被蒙德里安彩色条块占据的艺术灵魂……

无论它们的机理和运转如何不同,“每一颗大脑都值得尊重。”姚灏是海报的设计人,广告费用是他通过众筹集齐。他没有想到,在网络平台上发起众筹后,短短两周内就筹到了四万元的活动经费,也得到了周围很多人的鼓励。“原来社会上对精神病领域的看法,没有我想象的那么消极。”

回顾那次活动,他认为那与其说是一次公益行动,不如说它首先实现的是对自己内心偏见的祛除。“其实,精神病人和我们是平等的。更往深里说,所谓正常与不正常的界定,其实也非常模糊。但我们首先要对每个个体都给予尊重。”

 

旋转门与长椅

在复旦公卫学院上《预防医学》导论课,傅华教授讲过一个高血压患者的案例:患者血压非常高,医生给他各种调药、加药,始终控制得不好。傅华提示学生思考:患者为什么会有高血压?可能是因为他BMI(身体质量指数)非常高。为什么BMI会这么高?可能因为他平时吃很多油炸食品,又不运动。为什么会吃这么多油炸食品?可能是因为他住的地方只有油炸食品卖。为什么不运动?可能因为他住的地方全是高楼大厦,压根没有可以运动的地方。为什么会全是高楼大厦?因为城市化,当初城市规划没考虑到人们的健康会受此影响……

台下的姚灏大为震惊。“此前从来没想到过,我们居然可以这样一层层地剖析、回溯。只有把疾病放在这样一个洋葱式层层套叠的框架里,才能真正理解健康与疾病。”他头一次认真审视疾病背后更深层的原因和公共卫生的功能。

2017年,姚灏在英国伯利恒精神病院实习时,遇到一位三十多岁的华裔女性精神分裂症患者。这名女性被诊断精分已十多年,有典型的幻觉妄想,觉得身边人都不好,不愿和他人接触。经过交谈,姚灏得知,她小时候在英国读书期间,由于华人身份和语言问题,受到许多来自同龄人的歧视与霸凌,愈来愈不合群,“用专业术语来说就是‘社交退缩’,开始沉浸在自己的幻想世界里,直到20岁出头,开始出现幻觉、妄想等等精神病性症状。往上一层层溯源,可以理出一整条因果链来。而到出现精神疾病的时候,问题往往已经非常严重。”

姚灏曾去云南参加一个有关民族志的学术夏令营,在那里近距离接触了两户有精神病患的人家。头一家人住在深山里,女主人每次发病,儿子都得翻山越岭好几天去县城配药。如今儿子要找对象也困难重重,因为对方往往认为“精神病会遗传”。另一家,丈夫生病多年,一人住在猪圈旁的小棚屋里,虽然病情控制还可以,但妻子的家庭负担很大,孩子念小学,全家就靠她卖菜糊口为生。

姚灏表示,精神疾病患者的状况和患者家庭以及整个社会的状况紧密相联,特别是流动儿童、留守儿童、农民工,从性侵害、家庭暴力等家庭因素,再到贫穷、低教育水平等社会因素,对精神疾患的发病和康复有很大影响。心声去年组织翻译的第二本重要工具书,正是《精神健康的社会决定因素》。

在精神疾病领域,还有一个“旋转门”的问题:患者在住院期间似乎控制住了病情,但回家后过段时间又发病了。“对临床医生来讲,患者出院好像就完事了。是否有足够的资源能让他们在出院后管理好疾病,控制好症状?”姚灏对自己也对既往的精神卫生服务提出诘问。

在医院与患者家庭无法抵达的地方,社区可以成为良好的缓和地带。

姚灏介绍,津巴布韦因为战乱、贫穷,精神病服务资源奇缺,尤其是政府强推拆除贫民窟的“净化行动”,人们患有创伤后应激障碍等心理健康疾病的比例很高。但自2006年起,一个名为“友谊长椅”的项目改变了这一局面。失去希望的人坐在长椅上和“祖母”聊天,没有那么拘谨,也没有多少心理负担。老奶奶们虽然也经历过创伤,但受过训练的她们学会循证谈话疗法后,既懂得倾听,还能为来者提出中肯的建议。仅2017年,这个项目就帮助了三万多人,且已经推广到纽约等其他地区。

在精神科医生奇缺的津巴布韦,心理医生迪克逊·齐班达于2006年发起了“友谊长椅”项目

 

“其实,咱们中国小区里那些最热情、最通人情世故的社区大妈们,稍加培训,就是非常好的精神卫生工作者。”姚灏表示。

如果说,医生尽可能地多探询患者的成长史,和他们的亲属、社区联络,还具有可行性;那么,针对资源分配不均、城市规划不合理等等可能引起心理焦虑的问题,精神病领域的从业者又该如何影响医学以外部门的决策呢?

“临床、吃药都是偏下游的,是更微观的因素,更容易处理和干预。而像城市规划、雾霾、教育等等,是更加上游和宏观的因素,更难以处理。在可行性上,它们要比下游因素来得小,但上游因素的影响力更大。如果雾霾控制住,所有居民都会获益。”姚灏指出,在美国,公共卫生试图将卫生理念融入到所有政策里,“在政策制定和执行中,需要考虑到跨部门合作。医生需要和别的部门沟通,哈佛的很多医生也具有这样的公共性和行动力。虽然医生的触手不可能四通八达,但这是我们的一个希望。”

 

做公益也要讲证据

姚灏在哈佛公卫学院的同学穆泽峰有亚洲开发银行和企业工作经验。穆泽峰说公共卫生在各个国家都是弱势行业,“与经济建设的大头相比,无论是资金、硬件还是人力调配,卫生都不会在优先级别。大众能不能从中获得幸福感,也不确定。反而是修路等基础建设,会让民众感到好处更明显。”

“出现流行性疾病之后,大家似乎都意识到,公卫好重要。可一旦做好了,仿佛这个行业就‘不存在’了。”姚灏苦笑。

冷门,又很重要。年轻的新人医生可以做什么?姚灏选择的第一步,便是写文章、发声,普及这个领域的重要性。

2017年,姚灏创办了心声公益。除了线上发布有关精神健康的科普文章,心声还成立了兴趣群、行业群,和让患者互助的“取暖群”。

新冠肺炎暴发期间,姚灏和同事发现,许多精神疾病患者买药、取药、看诊难,患者自发组织起来,找渠道买药或互相赠药,但这也引发了很多新的问题:“精神科与其他科的药物存在很大差异,如果在不了解患者精神状况下服用,很可能适得其反。”

据凤凰网报道,武汉封城期间,一位叫小慧的强迫症患者帮助病友联系买药,还没等她把收到的网上反馈信息发给群友,她就因为泄露病友信息被踢出了群。在精神病人群体内部和外部,这种“病耻感”无处不在。受到疫情影响,物流延迟、有些医院被征用,患者担心断药、无法复查又担心感染,加重了焦虑程度。而全天候的相处,也容易让患者和家属产生许多无法排解的矛盾。

心声团队围绕疫情下精神病患断药和家属照料等方向设计问卷,在线调研,希望从公共卫生角度出发,找出最为突出的困难,再联合其他机构推动问题解决。

更多志同道合者逐渐加入。心理学和哲学双学士、某教育机构老师王星竹曾在心声担任访谈调查员,她说在这里,精神科医生、患者、教师、心理咨询师、社工等等从业者聚在一起,互相帮助、分享信息,共同出谋划策。“在多元包容的背后,大家都是因为对心理健康服务需求的认同凝聚在一起。”

最近,姚灏在波士顿忙着几个公益项目的设计与策划。他说在哈佛所学的循证项目设计,对提高公益活动的质量很有帮助。

“西方公卫项目都建立在循证基础之上。打个比方,很多做农村儿童发展的公益机构,会给当地孩子发免费牛奶,希望以此提高孩子们的健康水平。然而,很多时候我们都没有看到充分的证据支持。可能那个地区的孩子并不缺蛋白质,缺的是牛奶无法补充的营养物质。在做完公益后,他们是否会跟进测量孩子们的营养水平,看看到底是不是比发牛奶前更好,或者和隔壁村庄没有吃到牛奶的孩子作对比?假如做公益只是为了自我满足,在简历上添加一笔,那是背离初衷的。”

从哈佛毕业后,姚灏也许会在国内医院做一名精神科医生,业余继续管理和带动心声公益,致力于搭建临床治疗与社会服务间的桥梁。姚灏认为,在医院或者学院工作,各项研究及项目无疑具有科学的严谨性,但活动的影响力却相当有限。他的所学所思,正好可以把学院系统的科学严谨性,与公益机构的影响力结合,取长补短。

“我希望能超越狭隘的生物主义,去探究疾病背后更深层次的原因。我希望能超越医院小小的范围,从更广阔的视域去促进人群健康。”姚灏说。但他将有可能面临一个有些吊诡的局面:上班之余,和同仁们面对广大的人群,推广精神健康、人文医学和社会医学;但日常的看诊,依然要服从于门诊量,就像某位精神病医师在网上的吐槽,“做量表,做完下了诊断就开药,没精力关注来访者生物学层面之外的心理需要,要求精神科、治疗师和社工等多方位合作,不实际。”

那种职业消耗,在他最近翻译的《照护的灵魂》一书中也有所体现。这本书的作者——医学人类学家、精神科医生凯博文,在书中提到了他一名学生的故事,“有一天晚上,这名学生上完夜班,看了三四十个患者后,因为太累,处在身心崩溃的边缘,和一个患者吵了起来。这个学生后来就特别自责,因为她一心想对患者好,从来没想过和患者吵架。医生不应该像机器一样,只是看病、看病,但在病人量的消耗下,她也可能控制不住自己,无法保持理想的状态。”

姚灏对这样的情形有心理预期。但他说,只要有一点可能,就不会放弃和患者多交流,争取更多与政府部门、商业和社会机构沟通的机会——尽管后者并非他的长项。

 “如果我们能够充分调动基层医护、社区卫生工作者、社工、其他科室的医生乃至发展领域、公益领域的从业者,跨界合作,整合资源,提高他们对精神疾病的认知……我相信,等到20年以后,我们自己的孩子长大了,他们一定不会因为抑郁症或其他精神疾病而感到耻辱,他们在拥有良好的身体健康的同时,也一定会拥有同样好的心理健康。”

(参考资料:《我希望能以一种非常自然的态度去看待精神疾病,可我却做不到》,《从透明人到被看见:疫情下精神障碍者的众相与救赎》。感谢吴斌、尹嘉成、穆泽峰和陆佳晶对本文的帮助)

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南方人物周刊 2020 第33期 总第651期
出版时间:2020年11月02日
 
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