专访中国援意专家:改变意大利疫情现状的重点还是防控

稿源: | 作者: 梁辰 日期: 2020-04-13

意大利的医疗体系规范且专业,疫情之所以会如此大规模暴发,最重要的原因是在医院之外:早期主要是对外来人口进行检测,没有对本地新发病例进行及时管控,没有做到应检尽检;另外社区管控和交通管控相对宽松

当地时间3月23日,据意大利卫生部公布的最新数据,当地累计确诊新冠肺炎病例超过60000例,死亡超6000例。意大利目前已成为海外疫情最为严重的地区。
北京时间3月12日,中国第一批援意医疗专家组携带救援物资飞赴罗马,支援意大利共同抗击新冠肺炎疫情。专家组由国家卫健委和中国红十字会组建,成员来自国家卫健委、中国红十字会、中国疾控中心、四川大学华西医院、四川大学和四川省疾控中心等机构。
十几天内,他们从罗马一路北上到达重疫区威尼托和伦巴第大区,走访当地的大学医院和医学院,并与卫生和行政部门进行交流,了解疫情防控和病人救治的情况,将中国在防控和救治方面的经验分享给意方,也为进一步的合作创造机会。
3月22日,《南方人物周刊》与身在米兰的两位专家组成员——四川大学华西医院呼吸与危重症医学科主任梁宗安、中国疾病预防控制中心寄生虫病研究所副所长肖宁分别进行了连线采访,请他们从医治和防控的角度介绍意大利的现状。

 

梁宗安医生  图/受访者提供

 

 

对话梁宗安:

 

人物周刊:作为此次专家组里唯一一名临床医生,也曾担任新冠肺炎四川省医疗救治专家组的副组长,请您简单介绍意大利之行您的主要工作?

 

梁宗安:我的任务是向意方专业人员介绍中国卫健委颁布的‌‌《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(第七版)》,也是最新一版。‌‌据我这几天的实地观察,作为现代医学的发源地之一,意大利的整个医疗体系,‌‌包括医生、护士的职业水平都是非常高的。但新冠肺炎是一种新型的疾病,他们之前没有遇到过,所以我主要介绍我们在救治方面的一些经验,比如对疑似病例和确诊病例的诊断标准,轻症、普通型、重型和危重型的划分以及相对应的救治方案。‌‌此外,更多地介绍一些特殊的救治手段,如恢复期血浆、托珠单抗(注:特意阻断白介素6的药品,可有效遏制炎症因子风暴的发生)的疗效,‌‌还包括中药的应用。有时我也会跟意方专家一起去ICU和病房,参与会诊。

 

人物周刊:您能不能对比一下‌‌意大利目前和武汉两个月前的情况有哪些相同和不同之处?

 

梁宗安:我觉得意大利的重疫区——北部伦巴第大区——和当时武汉的情况有很多相似之处。‌‌一是早期意识不够‌‌。意大利在早期只对来自中国的或与中国有关的发热病人‌‌进行检测和隔离,而没有对本地新发病例进行及时管控,由此导致最早发生疫情的伦巴第大区疫情非常严重。‌‌与此相对应的,威尼托大区采取的是不一样的策略,即对所有疑似病例均进行检测,由此威尼托大区的病例数相对较低。第二就是准备不充分,防护物资比如口罩的准备不充分,民众的心理‌‌准备不充分,医院里的防护物资和抢救设备准备不充分。早期武汉遇到的这些问题,这边似乎都有。

 

当然也有跟武汉不一样的地方。比如,这边的医疗救治非常专业,‌‌院内的救治体系和防控措施他们都是严格按照WHO的标准来执行的。但如果病例继续增多,物资缺口的压力会有。还有一个非常重要的不同可能跟意大利‌‌的公共卫生体系和民众对疾病的看法有关:‌‌医院的救治能力是很强的,‌‌但是,‌‌医院外的这部分‌‌往往就靠病人的自愿,自愿决定是否做检测——‌‌当然也可能跟检测能力低等因素有关,自愿是否住院。这样就没有让传染源(病人)得到有效的隔离,短时间‌‌内病人这么多‌‌可能有这个因素在里面。‌‌

 

还有一个就是宗教信仰和生死观的不同,我们上周从帕维亚大学医院了解到,整个伦巴第大区‌‌当时一共死亡了两千多个病人,而同期住ICU病房的病人只有一千多。‌‌当地大学医院的教授说,‌‌相当一部分人,‌‌特别是老人,病重了没有选择去医院治疗,而在家里去世。意大利老龄化非常严重,65岁以上的老人占总人口的23%以上。老人一旦感染新冠肺炎,加上多种基础性疾病如高血压、慢阻肺等,病情危重,病死率高。有统计,意大利死亡病例平均年龄在80岁左右。

 

人物周刊:这些在家中去世的老人,有没有因为医疗资源的挤兑没有机会被收治到医院的情况?网上甚至流传,呼吸机的严重不足导致意大利的医生不得不做出放弃年长者的选择。这属实吗?

 

梁宗安:昨天下午我们专门核实过,没有这样的政策,我也没看到医生放弃治疗高龄患者的情况。我们从与当地专家的交流中得知,老人放弃去医院治疗,是基于宗教、文化和生死观的原因,属于患者个人的意愿。有没有因为‌‌ICU的床位不够(而不得入院的情况),没有详细地调查过,但是从医院采购物资的角度来看,‌‌我觉得也有可能存在这个因素。

 

人物周刊:目前意大利对新冠肺炎的救治方案和我们有哪些异同?他们现在是不是有了一个相对规范和统一的治疗方案?采纳了哪些我们的经验?

 

梁宗安:意大利的每个医院都有一个紧急委员会(crisis unit),由院长和总经理直接领导,由相关科室,比如感染科、呼吸科、重症医学科、‌麻醉科的科室主任组成,这个紧急委员会负责制定本院的具体救治方案。我没有看到全国统一的治疗方案,因为它不像我们由国家统一管理,但是每个医院的治疗方案‌‌很多原则性的问题是一致的,也跟我们国内的方案没有大的差异。比如,出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)怎么治疗,俯卧位、机械通气怎么做,什么时候用有创和无创,什么时候上ECOM,轻重症的用药规范等等,这些基本是一样的,其实遵循的原则也几乎都是WHO的诊治方案。

 

当然也有一些不同,比如用药标准。他们‌‌在使用药物前需要科研临床试验的数据来证实其临床效果,我们推荐的药物,已有发表文章的,他们就比较认可,会放进救治方案,比如说我看到有的医院把我们前期提到的‌‌羟氯喹、阿奇霉素、托珠单抗和瑞德西韦列在了方案里面。

 

人物周刊:如您所说,意大利的医疗体系如此规范和专业,为什么疫情会大规模地暴发?

 

梁宗安:最重要的是医院外的管控做得不到位。‌‌轻症病人不能得到及时检测,‌‌不隔离治疗,就无法切断传染源。这么多病人里面到底有多少是聚集性发病的,没有统计数字。这跟意大利的国情有关,他们的社区没有我们国内‌‌的社区管理这么强,我们的居委会、街道办事处、乡镇卫生院的‌‌执行力都很强,可以把每个病人都管起来,把密切接触者隔离起来。还有就是这里早期的民众防护意识不高,街上有不戴口罩的,还有在酒店聚会的。但最近我们看到米兰的街上已经很少有行人和车辆了,如果能保持下去,两周后效果就会体现在数据上。还有就是老龄化的原因,造成死亡率这么高。‌‌

 

人物周刊:目前欧洲普遍实行的防疫对策是轻症患者居家隔离,意大利也是这样。但根据武汉早期的经验,居家隔离造成了一定数量的聚集性感染,所以我们后来建了方舱医院,集中收治轻症患者,目前意大利有这样的举措吗?

 

梁宗安:可能在疫情严重的伦巴第大区会实行这个政策。是否采取集中隔离,各国应该根据自己的国情来决定。我们国家的人口居住密度远远高于欧洲,不利于推行居家隔离。还有一个很重要的原因,意大利医疗服务的覆盖率和水平都非常高,家庭医生制度很健全,而我们刚刚开始做。这些因素促成了,欧美国家主要采取的是居家隔离的措施,而我们就采用了集中隔离。集中隔离肯定是有效的,我们已经有成功经验。但是居家隔离是不是有效呢?我觉得还要进一步检验,就看两个数据:一是家里人到底有没有感染,感染多少,多少比例?第二个是聚集性病例到底有多少?如果这两个数字非常清楚,就能够了解居家隔离的效果。

 

中国专家组与意大利红十字会和大学的专家进行交流  图/受访者提供

 

人物周刊:您提到了家庭医生制度,在新冠肺炎这种新的疾病面前,家庭医生的防护措施以及对救治方案的学习也需要一个过程。而新冠病人中大概有五分之一会由轻症变成重症,轻症在家隔离,如果错过了最佳医治期,怎么办?

 

梁宗安:如果家庭医生很负责,这点应该是不必担心的。首先他会及时地从很多方面得到相关的专业信息,家庭医生也是要经过非常专业的培训的,有很严格的标准。家庭医生对居家隔离的指导也应该是很专业的。在罗马和威尼托我得到的信息是,他们的家庭医生通过网上连线或亲自上门的方式,每天都要去跟他的服务对象联系,‌‌询问病情的变化。‌‌当然无论如何都会有遗漏的地方,比如说家庭医生害怕被感染或者不负责,但这种比例我觉得不会高。‌‌

 

人物周刊:重症和危重症的治疗一直是新冠肺炎的一个难题,也是降低病死率的关键,中国在这方面已经摸索出一套自己的经验。据您的观察,现在意大利的ICU病房是一个什么情况?治疗中的最大困难是什么?

 

梁宗安:这一块反而就是他们最专业的地方。比如插管,一个病人什么时候需要插管,他们采用的原则跟我们国内的差不多。大家都遵从的是,‌‌如果病人的一般状态综合起来可以先用无创通气治疗,包括高流量氧疗或者无创呼吸机,‌‌他们也是先试这些。‌‌我去了好几个医院,他们高流量氧疗和无创呼吸机的使用比例都是比较高的。

 

人物周刊:有没有您印象深刻的病例?

 

梁宗安:我们在帕多瓦大学医院看到了一个七十多岁的老年住院患者,体形很胖,‌‌医生本来给他做俯卧位(注:治疗重症呼吸衰竭的一个非常重要的方法)。这个人已经住院五六天了,病情明显好转,医生就准备给他换成普通的体位。我们进入病房的时候,正赶上五个医护人员在给他翻身,他们配合熟练地一下就做好了。70岁的病人在五六天的时间里出现好转,让我印象深刻的不是病人,而是他们的救治水平。‌‌

 

我们接触的医院管理者也很专业,比如帕维亚大学医院的院长,他很清楚地知道什么时候要开多少张床,‌‌提供哪些床位,如果不够,还需要预备多少张病床出来,他心里清清楚楚的,没有慌乱和着急,这说明他们有救治更多患者的准备。

 

人物周刊:您们走访的医院都很规范化,是不是因为这些都是经过选择的行程,才看到这样有序和井井有条的画面?

 

梁宗安:可能有这方面的原因,我们走访的都是一些在当地有名的、研究型的医院。不过欧美医院哪怕是诊所都有明确的标准。

 

人物周刊:在抗击疫情方面,中国取得了阶段性的成果,我们可以分享给意大利的最值得借鉴的经验是什么呢?

 

梁宗安:最重要的就是要把传染病防治的最基本原则落到实处,就三条,‌‌第一控制传染源——找到病人,隔离和诊治;第二切断传播途径,或者叫隔离;第三保护易感人群,那就要研制疫苗。我们取得武汉阶段性成果的最根本原因就是‌‌把控制传染源和切断传播途径做好了,在没有疫苗的情况下,这两点至关重要。‌‌

 

肖宁研究员  图/受访者提供

 

 

对话肖宁:

 

人物周刊:请问您此次意大利之行的主要工作内容是?

 

肖宁:作为一名疾控人员,也曾参与过援非疾病监测体系建设和国务院新冠肺炎疫情联防联控机制督导和指导组工作,我此次来意大利主要是了解当地的疫情防控形势,介绍中国的防控经验,特别是分享中国卫健委颁布的第六版《新型冠状病毒肺炎防控方案》,并针对目前的疫情及防控提出意见和建议。

 

人物周刊:意大利目前的防疫策略是什么?具体落实得如何?

 

肖宁:意大利的防疫策略实际上非常接近中国,采用“封城”进行围堵——尽早把病人和感染者找出来。但是他们早期主要是对外来人口进行检测,没有做到应检尽检,所以造成了目前的局面。‌‌另外社区管控和交通管控都非常宽松,居民根据需要从网上打印申请卡片,注明外出事由就可以自由进出社区。

 

在米兰疫情这么严重的地方,我们看到公交车还在运行,酒店里甚至还有聚会,街上很多人不戴口罩。后来伦巴第大区的主席就签署了命令,把‌‌隔离期延长,加大防控措施力度。‌‌这就是意大利方面对我们中国专家组提出的防控建议的认可,现在看来‌‌效果在慢慢地显现。

 

人物周刊:中国专家还跟意方分享了哪些防疫经验和策略?有哪些具体的方案已经被采纳?

 

肖宁:国情不同客观上造成了两国防控策略实施的不同。中国有一个非常完善和高效的‌‌中央到地方的指挥体系,可以保证全国一盘棋,各个地方既能快速行动起来,也能对重疫区提供高效的支援。意大利是三级体系,从中央到大区再到各个地方,大区的权力相对比较大,‌‌可以自己决定它的防控措施,因此各地的措施还不完全一样。‌‌所以,我们建议他们从卫生部、从国家的角度,‌‌影响各大区,促进各地能够采取相对统一和规范的防控措施,当然也要因地制宜。‌‌

 

我们分享的另一个经验是防控过程中的“四早”。早发现——不光是病人,还有无症状感染者,都要尽早通过检测筛查出来;早报告——只有报告了才能进行流行病学调查,进行治疗和管控;早隔离——感染者‌‌不隔离或者隔离得不好就是一个移动的传染源;早治疗——预防轻者向重症和危重症转变,降低死亡率。这些经验既是传染病防控的基本原则,也是我国新冠肺炎疫情防控的经验总结。

 

我们到威尼托大区的帕多瓦考察,有一个小镇的防控模式跟中国非常相似,而且效果非常好。我们和当地流行病学专家探讨如何将这种模式在一定范围内推广,这将非常有意义。

 

人物周刊:能否具体介绍一下这个小镇的防控情况?

 

肖宁:这个小镇相当于我们的一个村,‌‌共有3300人。2月下旬出现了两例确诊病例,继发了一些聚集性感染,有三例死亡。‌‌然后他们迅速采取封城的措施,同时,对全村的居民全部进行了筛查,这非常关键。‌‌通过检测发现了80个病人,‌‌其中重症患者入院治疗,轻症居家隔离。两周后再次检测,发现80名病人中的一半,40个人就转阴了。但有点遗憾的是,又新增了8例病人。

 

我们与他们的专家团队交流时,强调了发现新增加病例的感染来源非常关键,‌‌只有了解清楚他们是怎么感染的,才能知道防控中的漏洞在哪里。经过调查,都是家庭聚集性感染。接下来就要了解居家隔离是怎么感染的,如果条件不具备,我们建议他们征用一个宾馆或类似场所进行集中隔离,这样才能有效降低风险。这个小镇的案例还有一个发现就是,通过检测发现了很多无症状感染者,这也给他们一个提示,应该尽量多地开展病人和无症状感染密切接触者的检测。

 

人物周刊:到意大利以来,有没有让您印象深刻的事情?

 

肖宁:我感触最深的是意大利人民和当地华人华侨及留学生对我们非常友好和支持。我们入住的是一个意大利人开的宾馆,本来在门口没有任何检测手段,我们就给他一个体温枪,建议对每一个进来的人测体温,他们马上就接受并实施了。宾馆还送给我们每个人一瓶洗手液并附上温馨的问候和感谢留言。我们走的时候,又送给我们一些食品和饮用水。

 

路上的行人看到我们也都主动打招呼,有时我看到有人没戴口罩,就示意一下,他马上就友善地回应并从包里把口罩拿出来戴上了。

 

肖宁(左)与帕维亚大学流行病学专家研讨防控模式  图/受访者提供

 

人物周刊:目前我国对外援助是专家组的形式,这是出于什么样的考虑?

 

肖宁:尽管专家组不像一线医护人员一样去直接参与救治,但从某种角度看,我们‌‌的作用可能更大,我们希望能对当地的公共卫生政策产生积极的影响,并把中国在防控和救治上的经验结合当地的情况,转化为可实际操作的一些方案和行动,以此达到控制疫情的目的。

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南方人物周刊 2020 第33期 总第651期
出版时间:2020年11月02日
 
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